Załącznik nr 1:	Zapytanie ofertowe nr:	1/HB-HTA/2019 	

FORMULARZ OFERTY
Data:		
Nazwa Oferenta: 			
Adres / siedziba:  		
Adres e-mail:		
Nr telefonu:  		
REGON			
NIP		

Odpowiadając na zapytanie ofertowe dotyczące przygotowania systematycznego przeglądu i syntezy piśmiennictwa uzupełnionego o studia przypadku zastosowania HB-HTA dla konkretnych technologii przedstawiam poniżej ofertę wykonania usługi:

Wynagrodzenie brutto za przygotowanie przygotowania systematycznego przeglądu i syntezy piśmiennictwa uzupełnionego o studia przypadku zastosowania HB-HTA dla konkretnych technologii
………………………………………………………………………………….……………
Słownie ………………………………………………………………………………………

1.	Cena wskazana w ofercie uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją umowy.
2.	Cena oferowana jest ceną stałą w okresie obowiązywania umowy.
3.	Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią zapytania ofertowego oraz że przyjmuję bez zastrzeżeń wymagania zawarte w jego treści.
4.	Zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Zamawiającego.
5.	Oświadczam, iż znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia.

…………………
Miejscowość, data	………………………..
Podpis Oferenta lub osoby
 uprawnionej do reprezentowania Oferenta

Załącznik nr 2:	Zapytanie ofertowe nr:	1/HB-HTA/2019 	

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH ZAMAWIAJĄCEGO Z OFERENTEM

Oświadczam, iż nie jestem/jestem* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiazania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiazania pomiędzy Oferentem a Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b) posiadaniu, co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli

* wybrać właściwe

…………………
Miejscowość, data	………………………..
Podpis Oferenta lub osoby
 uprawnionej do reprezentowania Oferenta

		
Załącznik nr 3:	Zapytanie ofertowe nr:	1/HB-HTA/2019 	

Opis proponowanej metodologii przygotowywania systematycznego przeglądu i syntezy piśmiennictwa uzupełnionego o studia przypadku zastosowania HB-HTA dla konkretnych technologii – Uproszczony protokół badania (skrócony opis metodologii) z wyszczególnieniem elementów przeglądu, źródeł informacji, oraz spisu treści raportu i wykazem zespołu delegowanego do realizacji zadania	

…………………
Miejscowość, data	………………………..
Podpis Oferenta lub osoby
 uprawnionej do reprezentowania Oferenta

		
Załącznik nr 4:	Zapytanie ofertowe nr:	1/HB-HTA/2019 	

WYKAZ DOKUMENTUJĄCY POSIADANĄ WIEDZĘ I DOŚWIADCZENIE NIEZBĘDNE DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA
W związku z ubieganiem się o zamówienie w postępowaniu nr 1/HB-HTA/2019 w ramach projektu „Wdrożenie systemu Hospital-Based HTA (HB-HTA) – Szpitalnej Oceny Innowacyjnych Technologii Medycznych” niniejszym oświadczam, że
1.	Posiadam doświadczenie w przygotowaniu raportów HTA:
Lp. 	Data: (m-c/rok) 	Tytuł raportu	Rodzaj technologii	Instytucja zlecająca	

					

					

2.	Posiadam możliwość delegowania do pracy następujących ekspertów: 
Lp. 	Imię i nazwisko 	Stopień naukowy	Doświadczenie w tematyce HTA	Analizy HTA, opracowywane na potrzeby instytucji publicznych (np. AOTMiT)	

					

					

3.	Posiadam doświadczenie w przygotowywaniu przeglądów piśmiennictwa w tematyce HTA:
Lp. 	Tytuł przeglądu piśmiennictwa	Zakres tematyczny 	Data sporządzenia opracowania (m-c, rok)	

				

Załącznikami do niniejszej oferty są:

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszej ofercie są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

…………………
Miejscowość, data	………………………..
Podpis Oferenta lub osoby
 uprawnionej do reprezentowania Oferenta